Rh陰性孕婦的常見問答
編者（行雲流水）按：這是轉自“香港藥網”的貼子，我覺得很有價值，與大家一起分享。本來是繁體字，我把他轉成簡體字，個別文字和標點符號也略做修訂，以方便論壇成員閱讀。前段時間雪兒問我免疫球蛋白的英文，我看這篇文章裡倒是有。
茲將近日關於Rh陰性孕婦而被咨詢的問題整理如下，若有誤謬，敬請仁人君子不吝指教：
一、問：什麼是Rh陰性？對我們成人的健康有何影響？
答：簡單來說，就是一種獨立於ABO血型的另一種血型的類別，具有遺傳的特性，這種Rh抗原是存在於第一對染色體的短臂之上。目前對於Rh血型的分類命名法大約有三種，以Fisher-Race命名法舉個簡單的例子如下：假設這種抗原有三個遺傳部位（Genetic locus），每個遺傳部位各有兩個對偶質(Alleles)，我們以大小寫的CDE與cde來表示。根據排列組合，會有以下常見的八種不同的表現方式：CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cdE, CDE, CdE。若為同型的組合如cde/cde，就表示為Rh陰性。對於健康並無影響，只是當遭遇不同型Rh的抗原時，會有免疫反應的發生。
二、問：中國人的發生率高嗎？
答：約有百分之十五的西方白人是屬於Rh陰性，中國人的發生比率低於百分之一。
三、問：為什麼會發生“Rh同族免疫反應”？
答：一個基本的觀念就是：若有人缺少某種特殊的抗原，一旦接觸了這種外來的抗原之後，體內會產生對抗這種抗原的抗體；因為免疫系統有記憶的特性，等到下一次再接觸到這種抗原時，就會發生明顯、快速且嚴重的免疫反應。
臨床上的常見例子就是：父親為Rh陽性(D)，母親為Rh陰性(d)，且第一胎胎兒為Rh陽性(D)，在妊娠或生產的過程中，一旦有足夠的胎兒紅血球進入母親的循環中，則母親即可能被此外來的Rh陽性抗原(D)刺激而致敏(Sensitizationor Isoimmunization)，產生對抗Rh陽性抗原的抗體(Anti-D)。在下一次的懷孕過程中就可能發生這種抗體去攻擊胎兒的免疫反應，這種免疫反應稱之為「Rh同族免疫」(Rh isoimmunization)。若造成的嚴重的胎兒疾病，我們通稱為「免疫性胎兒水腫」(Immnue hydrops fetalis)或“胎兒紅血球母細胞過多症”(Erythroblastosis fetalis)。這種反應於妊娠期間愈早出現，對胎兒的傷害就愈大，可以表現出輕度的貧血，或胎兒水腫、肝脾腫大，甚至心臟衰竭與胎死腹中。
所以這種免疫反應成立的條件有三：
1 胎兒是Rh陽性，母親是Rh陰性。
2 必須有足夠數量的胎兒紅血球進入母體循環。
3 母體的免疫系統必須健全，足以產生對抗Rh陽性抗原的抗體。
四、問：什麼是所謂的“胎兒血球進入母體循環”？
答：通常胎兒的紅血球會經由胎盤而進入母體的血液循環，常發生在懷孕中與生產後。某些特殊因素也會增加胎兒的紅血球進入母體的機率：如剖腹生產，多胞妊娠，前置胎盤或胎盤早期剝離所引發的出血，生產時以人工取出胎盤或子宮內操作的步驟等等。另外就是自然流產，人工流產，子宮外孕，羊膜穿刺或絨毛膜取樣，也都會造成Rh陰性的母親被Rh陽性的胚胎或胎兒所致敏。
五、問：若有胎兒紅血球進入母體，就一定會造成母體的致敏化嗎？
答：這倒不一定，據研究統計，有人說只要有0.1毫升的胎血進入母體，就會引發致敏；也有人認為需要30毫升以上的胎兒血液才會發生。一般而言，如果沒有接受Rh免疫球蛋白的預防注射，約有百分之十六的母親會被致敏。
六、問：自然流產或接受羊膜腔穿刺被致敏的機率有多少？
答：自然流產約百分之五，接受羊膜腔穿刺被致敏的機率約百分之十五至二十。
七、問：為什麼不是所有的母親都會被致敏？
答：其原因有二：
1、約有百分之三十的Rh陰性的母親屬於所謂的“免疫不反應者”(Immunologic nonresponder)，也就是說，即使有大量的胎兒紅血球進入母體循環中，也不會產生抗體。
2、ABO血型不合所產生的保護作用：為什麼ABO血型不合(ABO incompatibility)反而對Rh同族免疫有保護作用？有人認為是當ABO血型不合時，這些胎兒的紅血球會被母體快速的清除；另一個機轉就是當母體有對抗A或B的抗體時，會改變或破壞胎兒紅血球上Rh抗原的抗原性，使其不具有免疫反應力。
八、問：什麼是“Rhogen”或“HypRho-D”？
答：這是一種對抗Rh陽性抗原的免疫球蛋白(Anti-D immune globulin)，可以用來預防Rh陰性的母親被致敏。原則上，每毫升的胎兒血液需要約20ug的免疫球蛋白來預防。一般產後注射的Rhogen劑量是在300ug左右。
九、問：是否注射了此類免疫球蛋白就不會發生致敏了？
答：約有百分之一至二的人即使接受Rhogen免疫球蛋白的注射，還是會被致敏，原因是這種致敏反應可能在生產之前就已發生，所以也有人建議在妊娠二十八周時也要接受預防性的Rhogen注射，如此可以將這個失敗比率降至百分之零點一。
不過以台灣的情況，一方面考量這種預防注射的經濟效益，另一方面中國人發生Rh同族免疫的比率畢竟不高，可能是因為中國人的Rh抗原並非全由“D的抗原位”所決定，同時若注射之後，在其後的懷孕過程中，對於這種抗體的偵測結果多少會受到干擾。所以，目前在台灣懷孕二十八周時是否需要注射，就由各個醫院的治療政策來決定了！
十、問：Rhogen的功用為何？如何防止致敏？
答：目前真正的機轉不是非常明確，以前認為Rhogen的功用有三：
1、去除抗原(Antigen deviation)
2、競爭性的抑制抗體產生(Antigen blocking-competitive inhibition)
3、中樞的抑製作用(Central inhibition)
就“去除抗原”而言，有人假設注射的Anti-D免疫球蛋白與胎兒的紅血球上的抗原結合後，會造成這種細胞的溶血或增加巨噬作用，如此可以加速這種細胞的清除。但後來的實驗顯示並非是此種情形發生，所以這種假說目前已較不流行。
就“競爭性的抑制抗體產生”的機轉來說，其基本假設是再用大量的Anti-D的免疫球蛋白與胎兒細胞D抗原結合，使其消耗殆盡，便不會發生致敏，但即使用被動性的Anti-D免疫球蛋白來與胎兒D抗原結合，仍無法完全抑制免疫反應的產生，而且經實驗顯示，約只有百分之二十的胎兒細胞會與Rohgen結合，所以這種假設似乎也並不合宜。
就“中樞的抑製作用”而言，Anti-D的免疫球蛋白與胎兒D抗原結合後，會釋放一種細胞動素(Cytokine)足以抑制B細胞的增生，並使其不產生抗體。這是目前比較令人信服的說法，但仍須驗證。
十一、問：為什麼要於產後七十二小時內注射？若產後沒有注射，那怎麼辦？
答：其實正確的觀念是要盡快注射，七十二個小時是一個人為的界定，因為當初在Rhogen的臨床人體試驗中，其實驗設計就是三天檢查一次所致。
如果產後沒有注射，當然還是應該盡快注射，因為越早注射，其發生致敏的機率就越低。最好是在產後十四至二十八天之內補行注射。
十二、問：是否可以請您簡單的說明Rh陰性的孕婦，產檢應該注意的事項？
答：1、最重要的是在懷孕初期必須先檢驗血型，以確定是否屬於Rh陰性的族群。
如果確定是Rh陰性，應檢查先生的血型，若為Rh陽性，則應接受Coombs test(Indirect and/or Direct)與Anti-D antibody titer測定。
這種抗體測定的檢查，可以視情況每月一次，或是於懷孕二十八周與三十六周重複檢驗。
2、在懷孕過程中若有流產或大量出血情形，應請教您的醫師決定是否需注射Anti-D的免疫球蛋白(Rhogen)。
3、通常接受羊膜腔穿刺時，建議使用預防性的Rhogen注射。
4、若真的發生所謂的Rh同族免疫反應，請依醫師囑咐接受超音波或/與羊膜穿刺，以決定治療的方針。
5、產後應即注射Rhogen以預防致敏。
十三、問：請問Rhogen那裡買得到或那些醫院有？
答：一般略據規模的醫院或診所應都有此常備藥品，若真的缺藥，可以提前請藥商補齊藥品，因為若有接受規則產檢，應該在早期就知道這種情況，有好幾個月的時間可以準備才對。若地處偏遠或事關緊急，可以向當地的衛生局或衛生行政機關反映，請求協助“尋找” ！另外一點，關於Anti-D的免疫球蛋白，“理論上”，應該可以向健保局報准使用，毋需自費購買！